Neurólogo y psiquiatra formado en Barcelona y Harvard, dirige uno de los laboratorios de referencia mundial en neuromodulación y explica dónde termina la medicina y empieza el marketing

Joan A. Camprodon (MD, MPH, PhD) es jefe de la División de Neuropsiquiatría y Neuromodulación del Massachusetts General Hospital y profesor asociado de Psiquiatría y Neurología en la Harvard Medical School. Tiene la doble especialidad, poco frecuente, de Psiquiatría y Neurología Conductual-Neuropsiquiatría, lo que le permite moverse sin fricciones entre dos disciplinas que durante el último siglo se han tratado como mundos separados. Fue el fundador del servicio clínico de estimulación magnética transcraneal (TMS) del MGH y dirige el Laboratorio de Neurociencia de Circuitos y Neuromodulación, donde combina neuroimagen, electrofisiología y estimulación cerebral para identificar los circuitos concretos que fallan en cada trastorno y diseñar tratamientos de precisión dirigidos a ellos.

Su trabajo abarca desde las herramientas quirúrgicas más invasivas, como la estimulación cerebral profunda para el párkinson o el temblor esencial, hasta las técnicas no invasivas que ya se aplican en depresión mayor resistente, trastorno obsesivo-compulsivo, migraña o rehabilitación tras un ictus, pasando por dispositivos de uso doméstico como la estimulación transcraneal por corriente directa, aprobada recientemente para tratar la depresión desde casa. Camprodon es también una voz activa en el debate sobre neuroética y neuroderechos, el terreno donde chocan la promesa de estas tecnologías (curar enfermedades, pero también, potencialmente, aumentar capacidades cognitivas) y los riesgos de un acceso desigual a ellas. En esta entrevista con Darío Pescador, director de Quo, repasa qué distingue a un tratamiento con evidencia de un producto comercial que promete más de lo que puede cumplir, y hacia dónde se dirige una tecnología que ya empieza a devolver el movimiento a personas paralizadas.

Darío Pescador: La primera pregunta sería aclarar qué es la neuromodulación o la neuroestimulación. Por un lado hay muchos estudios sobre estas tecnologías como alternativa a la farmacología, pero por otro también hay productos comerciales que hablan de esto. ¿Cuáles son los que se han demostrado que funcionan y entran dentro del campo de tu investigación? ¿En qué se diferencian de otros productos que sí están en el mercado y que quizá prometen cosas que no pueden cumplir?

JC: Claro, sí, es importante hacer la diferencia. La neuromodulación es una serie de tecnologías, no tratamientos (ahora hablaré de la diferencia), que utilizando física, no química, es decir, energía eléctrica, electromagnética o de luz (láseres) en lugar de moléculas, que es lo que haría la farmacología, son capaces de interaccionar con el cerebro, que es un órgano eléctrico, particularmente eléctrico, y le hablan en su idioma, que son patrones eléctricos. Pueden modular o modificar esos patrones, particularmente cuando están afectados por la enfermedad y dan lugar a patrones de conducta, emocionales, cognitivos, de movimiento o de sensación anormales, mal adaptativos, que son lo que llamamos síntomas.

Tenemos varios tipos de estas tecnologías. Algunas son quirúrgicas o invasivas: hay que implantar un marcapasos cerebral que, como el marcapasos cardíaco, va implantado generalmente debajo de la clavícula, con una pequeña batería y un pequeño ordenador, y un cable que sale y va a su órgano diana. En lugar del corazón, ese cable va al cerebro y hace lo mismo: trata de romper arritmias, en este caso neuronales, para ayudar a que haya un patrón eléctrico de función mejorado.

Estas herramientas quirúrgicas se utilizan sobre todo en trastornos de movimiento, como párkinson, distonías o temblor esencial, pero también tienen evidencia en patologías que afectan a los patrones de pensamiento o de conducta, como el trastorno obsesivo-compulsivo; hay cierta evidencia en depresión y en dolor crónico. Obviamente, cualquier herramienta quirúrgica se utiliza en pacientes con un grado de severidad alto y, sobre todo, que hayan demostrado que tratamientos u opciones menos invasivas no han funcionado o no han sido tolerados.

DP: Parece algo extremadamente complicado, porque incluso los cables más finos van a afectar a miles o millones de neuronas. ¿Cómo se consigue localizar el punto exacto donde se puede ejercer una influencia en esos circuitos del cerebro?

JC: Tenemos herramientas de neuroimagen multimodales que nos dan una visión de la estructura, la función y la fisiología del cerebro de esa persona en concreto. Sabemos que, en función de los síntomas que tenga (si una persona con párkinson es más rígida, o tiene más temblor, o más problemas de marcha), hay un target en el cerebro u otro que sabemos que tiene mayor evidencia para mejorar esos síntomas, en particular los que para esa persona son más relevantes o de mayor intensidad.

Es verdad que el cable, aunque sea muy fino, va a afectar a muchas neuronas, y eso es importante, porque lo que hacemos con todas estas herramientas, quirúrgicas y no quirúrgicas, no es afectar neuronas individuales, sino poblaciones de neuronas que forman parte de un circuito. Ese circuito es el target real, la unidad de afectación, y es también a ese nivel donde se procesan todas las funciones cerebrales, desde el movimiento hasta las emociones. Es un circuito parecido al que todos llevamos en el bolsillo, en el móvil, solo que en lugar de ser de silicio es de proteínas, grasas y azúcares, y en lugar de unos y ceros utiliza otro código: frecuencias de activación. Distintas neuronas se coactivan más rápido o más lento, y ahí se codifican patrones de información adaptativos o mal adaptativos que dan lugar a las distintas funciones cerebrales. Como estas herramientas son capaces de enviar estímulos a distintas frecuencias, más focales o más difusos, con más o menos intensidad, y siempre escogiendo el punto de entrada, con esos parámetros podemos modular idealmente los patrones mal adaptativos que dan lugar a los síntomas.

DP: Con las tecnologías no invasivas esto es aún más relevante, porque hablamos de dispositivos que se ponen por fuera del cráneo y que tienen que atravesarlo para llegar a los circuitos neuronales. Había quien decía que un electroencefalograma era como escuchar un coro de millones de voces, esa cacofonía. Con estos dispositivos externos, ¿es como hablarles con un megáfono a esos millones de neuronas?

JC: Es buena la metáfora, muy buena, pero yo creo que, en función de la herramienta, a veces es más como hablarle al oído al director de orquesta: cuidado, que se te están yendo los oboes o las flautas. Hay herramientas más precisas y menos precisas, y también hay cerebros que pueden escuchar ese mensaje de forma más o menos precisa, en función de sus características anatómicas o fisiológicas, y también de la enfermedad que los afecte.

Es relevante tanto el patrón de estimulación que utilizamos como el sustrato que lo recibe: el mismo patrón de estimulación va a hacer cosas distintas en un cerebro con una enfermedad u otra, o sin ninguna. Pero es verdad que las herramientas no invasivas, por sus características, tienen un perfil de uso más extenso, porque, como hemos dicho, siempre vamos a intentar utilizar herramientas menos invasivas antes de considerar un tratamiento más invasivo. Esa es una premisa general en medicina, no solo en neurociencia. Al no requerir cirugía ni anestesia, ser más baratas de implementar y tener mejor perfil de seguridad y tolerabilidad, hay muchos más pacientes que son buenos candidatos a este tipo de herramientas.

Una de las más conocidas, porque tenemos más evidencia y está más implementada, es la estimulación magnética transcraneal, que tiene aprobación regulatoria en Estados Unidos y en muchas otras partes del mundo, sobre todo para depresión mayor resistente, trastorno obsesivo-compulsivo, migrañas y tabaquismo. Son las cuatro indicaciones donde tenemos la evidencia más sólida, pero también hay evidencia en rehabilitación de ictus cuando hay afectación del lenguaje o, sobre todo, motora. La aproximación actual, cuando una persona no puede mover la mano o la pierna tras un ictus, es hacer rehabilitación con fisioterapeutas y médicos rehabilitadores, pero además ayudar al cerebro con estas herramientas de estimulación a que aprenda a recomponer su estrategia de activación, de manera que otras partes del cerebro compensen y aprendan a hacer lo que aquella zona dañada hacía antes.

DP: Quizá sea más fácil de entender lo que ocurre en una persona que ha perdido la capacidad de mover una mano tras un ictus: enseñar a las neuronas vecinas a asumir esa función. Pero en el caso de la depresión suena mucho más místico. ¿Qué hace exactamente el campo magnético en esas neuronas para que una persona deprimida pueda salir de la depresión?

JC: No lo es, porque es exactamente lo mismo. Lo que pasa es que en nuestra tradición cultural llevamos varios siglos de dualismo que han hecho muy intuitiva esa separación entre la materia y la mente, el espíritu, las ideas. Y es tan intuitivo que, cuando nos enfrentamos a una realidad donde esos modelos no encajan empíricamente (porque en realidad la mente y la materia son dos lados de una misma moneda), nos cuesta. Si tenemos herramientas que miden mente, veremos mente; si tenemos herramientas que miden materia, veremos materia. Es un fallo de nuestras herramientas frente a un fenómeno más ambiguo y complejo de lo que son capaces de alcanzar.

Si una persona con párkinson es incapaz de andar por un pasillo porque festina, porque no coordina la marcha, las caderas o los pies, y le activas el estimulador cerebral y la persona se levanta y anda, es más obvio, lo estás viendo de forma más directa. Pero hay circuitos del cerebro que, con su composición y sus patrones de conectividad, en lugar de procesar el movimiento procesan la atención, la memoria, la sensación, la tristeza, la alegría, la motivación, la frustración o la capacidad de controlarnos. Son distintas funciones, pero el proceso biológico es el mismo, y fenomenológicamente el movimiento no es tan distinto de la impulsividad o la tristeza. Lo que pasa es que, por tradición cultural (y es importante tener claro en qué tradiciones intelectuales se anclan estas ideas, porque a veces son obstáculos para entenderlo), nos parecen procesos muy distintos cuando, desde el punto de vista fisiológico o clínico, son bastante parecidos.

Esto nos lleva a la idea de las neurociencias clínicas, donde esa línea que en los últimos cien años ha separado la neurología (lo más explícito, como el movimiento o la sensación) de la psiquiatría (que parece más místico, como la tristeza o las voces) se vuelve muy fluida y deja de tener sentido. Desde un punto de vista pragmático, estas herramientas tienen indicaciones tanto en lo que tradicionalmente es neurología como en psiquiatría. La estimulación cerebral profunda trata el párkinson, la distonía y el temblor esencial (indicaciones neurológicas), pero también el trastorno obsesivo-compulsivo y tiene evidencia en depresión (indicaciones psiquiátricas). La estimulación del nervio vago trata la epilepsia y la depresión, y ahora tiene evidencia para la rehabilitación motora tras un ictus. La estimulación magnética transcraneal trata la depresión, pero también las migrañas. Las indicaciones de estas herramientas no son neurológicas o psiquiátricas: son indicaciones enfocadas en circuitos cerebrales afectados por una enfermedad que los hace mal adaptativos, sean los síntomas predominantemente motores, cognitivos o emocionales.

DP: Es como si habláramos de software en informática: puedes hacer un programa para que maneje un robot, pero también para que haga cálculos matemáticos.

JC: Exactamente lo mismo. De alguna manera, el cerebro es el hardware. Los circuitos que hacen que un robot se levante o que se haga una computación matemática son todos de silicio; la estructura material del circuito no es muy distinta, pero la configuración sí, a veces con un software distinto que hace que levantarse y caminar, o darte una recomendación como puede hacer la inteligencia artificial, sean procesos fenomenológicamente muy distintos, aunque el sustrato material, y hasta computacional, no lo sea tanto.

DP: En este caso, en lugar de silicio son proteínas y grasas. Volviendo a la explotación comercial de estos descubrimientos: por un lado tenemos productos que se venden, sobre todo en Estados Unidos, como asistencia para la meditación, con una eficacia que probablemente no está tan contrastada como la de los instrumentos terapéuticos. Por otro, proyectos como NeuraLink de Elon Musk para amplificar las capacidades cognitivas mediante implantes, que dan un poco de miedo, sobre todo por los experimentos realizados para instalarlos de forma sencilla. ¿Cuál es la brecha entre la investigación en estos tratamientos y lo que está llegando a las personas?

JC: Creo que hemos llegado a un punto en las neurotecnologías donde hay debates de bioética, y una rama con suficiente relevancia como para que ya la llamemos neuroética. No son debates exclusivos de los neurocientíficos o la medicina, porque tienen una trascendencia lo bastante amplia como para necesitar interlocutores más diversos, y son problemas que tenemos que empezar a anticipar, porque más vale prevenir que curar, en medicina y en la vida.

Decíamos antes que estas herramientas son tecnologías, no tratamientos. La estimulación magnética transcraneal es una máquina capaz de generar campos magnéticos que, al interaccionar con el cerebro, generan campos eléctricos que, en la zona adecuada y en el paciente adecuado, pueden mejorar síntomas. Pero la máquina en sí no es un tratamiento, igual que la cápsula de una pastilla no es el tratamiento: es un vehículo que permite que las moléculas que contiene lleguen a la sangre y de ahí a los órganos diana. El tratamiento es el protocolo concreto: hay protocolos de estimulación magnética transcraneal que sirven para la depresión pero no para las migrañas, y protocolos para las migrañas que no sirven para el trastorno obsesivo-compulsivo, ni este para las adicciones.

Dentro de las herramientas no invasivas las hay incluso menos invasivas. Hace cinco meses se aprobó el primer tratamiento de neuromodulación para la depresión que se puede hacer en casa, mediante estimulación por corriente directa: una diadema pequeña con dos electrodos, con cargas eléctricas tan suaves que apenas se notan, que aplicada cada día en casa tiene un efecto antidepresivo, siguiendo un protocolo concreto.

DP: Esto se ha popularizado en internet para que la gente se lo fabrique en casa, con una batería y un gorro modificado, al que llaman «el gorro de Dios».

JC: Sí, y aunque esta herramienta se aprobó para depresión en diciembre del 25, desde principios de los años 2000 estamos investigando con ella, y desde el principio se vio que muchas veces tiene efectos para mejorar aspectos cognitivos, la atención o la memoria. Igual que había estudiantes que tomaban anfetaminas (moléculas que se usan para tratar problemas de función ejecutiva y atención, pero que también mejoran la atención de quien no tiene ningún problema, dan más energía y quitan el sueño) para estudiar en época de exámenes, ahora hay estudiantes que se aplican este tipo de estimulación con el mismo fin. Son herramientas muy seguras, quizá más que las anfetaminas, pero siempre tienen un perfil de riesgo a tener en cuenta: es verdad que la tecnología en sí no es compleja, y alguien que en casa usa una pila de nueve voltios y unos electrodos se puede hacer daño si no tiene cuidado, aunque eso no significa que no se pueda utilizar.

Como son muy seguras, baratas de producir y portátiles, son factores que las hacen extremadamente prometedoras como tratamientos: bajarían mucho los costes y aumentarían el acceso de los pacientes, sobre todo en sistemas de sanidad pública como el nuestro o en contextos de salud global con bajos recursos. Pero esas mismas cualidades (seguras, pequeñas, fáciles de usar) hacen que uno pueda derrapar y empezar a usarlas no para mejorar la ansiedad sino para relajarse, o no para mejorar problemas de atención sino para concentrarse mejor jugando a videojuegos o para rendir más como deportista. Esos usos, con suficiente evidencia de eficacia y seguridad, se pueden debatir, y hay argumentos a favor y en contra.

DP: ¿Podríamos decir que no nos falta tanto para que Apple saque uno de estos dispositivos para mejorar nuestro rendimiento intelectual?

JC: La tecnología y el conocimiento para hacer eso hace tiempo que existen. Los efectos, para no asustarnos, tampoco son enormes: uno no va a ponerse a hacer ecuaciones complejísimas después de tres minutos con estos gorros, son efectos útiles pero medibles. Aquí hay un debate importante sobre la seguridad a largo plazo de estas herramientas, y sobre quién tiene acceso a ellas, porque si solo unos pocos lo tienen, esto puede crear brechas entre quienes tienen acceso y quienes no, con impactos que van más allá de lo biológico y lo médico.

Esto forma parte del debate en neuroética y neuroderechos, que son urgentes y ya están muy activos. Me parece importante explicarlo en un contexto de divulgación, porque son debates que no conciernen solo a los neurocientíficos y a los médicos, sino a todos los ciudadanos, porque son problemas que nos van a empezar a afectar a todos. Las herramientas de las que hablabas de Elon Musk, en el fondo, han venido bien porque eso es algo que saben hacer muy bien: la estimulación cerebral profunda de precisión, con la idea de poner varios electrodos en varios sitios que puedan medir el cerebro y estimular en función de lo que miden. Para el párkinson, este tipo de tecnología lleva un par de años desarrollándose. En epilepsia se utiliza desde hace más tiempo: hay un implante que estimula y otro que mide, y cuando, como un marcapasos, escucha una señal que parece anunciar una crisis convulsiva, envía un estímulo eléctrico para intentar que pare. No estimula todo el rato, solo cuando detecta que algo va a pasar.

DP: Quizá la distinción esté entre utilizar estas tecnologías para curar patologías existentes y devolver la normalidad a las personas, o para ir más allá y aumentar nuestras capacidades.

JC: Exacto, exacto. De todas formas, aunque ha habido debate sobre esos usos de dopaje cognitivo o cerebral, los primeros usos de esta tecnología, en el contexto de dispositivos como los de Musk, han sido de curso más clínico: interfaces cerebro-computadora para pacientes que, por una lesión medular o cerebral, son incapaces de andar o de mover un brazo, personas cuadripléjicas en las que hay una lesión que impide que las señales del cerebro lleguen al resto de la médula espinal y, de ahí, a través de los nervios, a los músculos. Se ponen electrodos en el cerebro que miden esas señales y nos saltamos la lesión, llevándolas directamente al resto del cuerpo para que se pueda mover, o a un brazo robótico que interprete la señal de «voy a agarrar el vaso, voy a abrir la mano y voy a cerrarla» para acercárselo a la boca y beber. Ese acto tan sencillo que alguien con ese tipo de lesión cerebral o medular no puede hacer.

DP: O una amputación, por ejemplo, alguien que ha perdido el brazo.

JC: Que ha perdido el brazo, o alguien que no lo ha perdido pero, por un ictus o una lesión medular en la que el cerebro está bien pero la médula espinal no lo está, tiene cortada en algún punto la señal que va del cerebro a la mano. Esa señal se puede cortar porque no hay mano, pero también se puede cortar habiendo mano, en puntos anteriores del recorrido. Entonces, ¿cómo podemos interpretar esa señal del cerebro y generar una respuesta cuando hay una lesión del cerebro, de la médula o de las extremidades que impide hacerlo? O en pacientes que están en estados vegetativos, en coma, o en estados de enclaustramiento (locked-in), donde una persona tiene conciencia del contexto y del exterior pero es incapaz de ejercer control sobre su cuerpo, de manera que a veces ni siquiera podemos saber si esa persona es o no consciente, porque es difícil de comprobar.

Tener esas herramientas para poder medir esa actividad nos sirve, primero, para saber si hay vida o no hay vida detrás de ese cuerpo inerte, que a veces la hay, y luego para intentar interpretar esas señales que quedan en el cerebro, de manera que esa persona sea capaz de comunicarse, de hablar, entre comillas, aunque sea sin utilizar la musculatura y la coordinación compleja de los músculos de la faringe que generan los sonidos con los que tú y yo nos estamos comunicando ahora mismo.

Las primeras aplicaciones son de este tipo, y hay otras parecidas fuera de ese grupo. Luego está el debate sobre el aumento de funciones cognitivas, que se puede hacer con herramientas quirúrgicas y con herramientas no quirúrgicas, que seguramente llegarán antes, porque son más fáciles de implementar y las señales que hay que decodificar también son más sencillas. Ahí hay un debate que tenemos que resolver entre todos: ¿estamos de acuerdo con esto o no? Si podemos hacer que nuestra memoria sea mejor de lo que es, sin que tengamos ninguna patología que la afecte, ¿lo hacemos o no? Si lo hacemos, ¿quién lo hace? ¿Quién nos regula? ¿Cuáles son los riesgos? ¿Y qué pasa si sucede algo que no hemos anticipado? ¿Cómo lo gestionamos?

DP: ¿Cuánto va a costar?

JC: ¿Y quién va a poder pagarlo? ¿Y si solo unos pocos pueden pagarlo y otros no? ¿Qué hacemos con esa diferencia? Estos son debates importantes, pero es verdad que las herramientas quirúrgicas implantadas también abren otro tipo de debates, y buena parte de ese proceso, como en muchos otros contextos de la tecnología en este momento de la historia que nos ha tocado vivir, tiene que ver con el acceso a la información. En este caso, con el acceso a la información de los procesos cerebrales de una persona, que básicamente es información que ni esa persona conoce de sí misma, porque la gran mayoría de las computaciones cerebrales no cruzan el umbral de la conciencia. Podemos llegar a una situación en la que, con implantes en el cerebro de una persona, sepamos cosas sobre ella que esa persona no sabe. Podemos hacer predicciones de capacidades o de potenciales que esa persona tampoco va a conocer. Entonces, ¿quién tiene acceso a esa información? ¿De quién es propiedad?

Aquí es donde, dentro de este espacio de la neuroética, están los debates de neuroderechos, en los que varios españoles relevantes han estado liderando la discusión, intentando anticipar estos problemas antes de que la tecnología esté completamente refinada, porque vamos a tener que tomar esas decisiones de una forma real, y probablemente antes de lo que pensamos. Hay ejemplos interesantes, como el de Chile, donde ya ha habido cambios constitucionales para reconocer esos neuroderechos: el derecho a que el acceso a la información de mi cerebro sea mío y solo mío. Aunque una compañía sea capaz de poner un dispositivo en mi cerebro y yo esté de acuerdo con ello, eso no le da derecho a esa información sobre mi cerebro, que sigue siendo mía. Definir esos límites es importante, porque la tecnología avanza muy rápido. Intentamos hacer lo mejor que podemos para anticiparnos a los usos, pero siempre vamos a ir por detrás, porque incluso quien desarrolla una tecnología tiene en mente unos casos o aplicaciones concretos, pero después esa tecnología pasa a ser propiedad de la humanidad, y lo que hacemos con ella a veces se nos escapa, incluso a quienes la hemos desarrollado.

DP: Pues Joan, muchas gracias por tu tiempo y por explicar todas estas cosas, que a lo mejor las vemos mucho antes de lo que pensábamos. En unos años volvemos a hablar contigo para que nos expliques qué hacemos.

JC: Me ha encantado hacerlo, por supuesto.

Joan A. Camprodon, MD, MPH, PhD
Jefe de la División de Neuropsiquiatría y Neuromodulación, Massachusetts General Hospital. Profesor asociado de Psiquiatría y Neurología, Harvard Medical School

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