una nueva hoja de ruta para transformar la Atención Primaria en enfermedades crónicas
En España, más de la mitad de la población vive con al menos una enfermedad crónica, una realidad que se agrava con la edad y supone una presión diaria sobre los equipos de atención primaria (AP)1. Condiciones como EPOC, asma, insuficiencia cardíaca. … las enfermedades cardíacas (IC), la enfermedad renal crónica (ERC) y la diabetes mellitus (DM) representan una parte importante de la carga sanitaria: la EPOC afecta aproximadamente al 10% de las personas mayores de 40 años2; asma, 5% de los adultos y 10% de los niños3; El CI se estima en casi un millón de personas4; La ERC afecta al 15% de la población5; y la diabetes ronda el 14%, con una mayor prevalencia después de los 656 años. Ante este panorama, fortalecer la PC y coordinar los diferentes niveles de atención son una prioridad para asegurar la sostenibilidad del sistema y mejorar los resultados de salud.
En este contexto nació el proyecto CARABELA-AP7, una iniciativa impulsada por SEMERGEN, SEMG y SECA en coorganización con AstraZeneca, diseñada para promover la gestión global, coordinada y medible de estas cinco enfermedades crónicas generalizadas.
Su ambición es clara: fortalecer el PP, la columna vertebral del sistema nacional de salud. La medicina de familia se enfrenta a un gran reto: ser el pilar del abordaje de todas las enfermedades, y prevenir la progresión hacia patologías crónicas, contribuyendo también a una gestión más eficaz del gasto sanitario.
Un proyecto con representación nacional y una visión realista
CARABELA-AP es un marco colaborativo y práctico que coloca a la AP en el centro del manejo de enfermedades crónicas. Para garantizar que el modelo sea aplicable y equitativo, CARABELA-AP integró 104 centros de salud en la fase de diseño y validación de 17 zonas sanitarias (una por comunidad autónoma), con 142 profesionales de la salud de diferentes perfiles. Este diseño aseguró la diversidad organizativa y territorial, así como un análisis fiel de la realidad de la AP española, tanto en el ámbito urbano como en el rural.
“CARABELA-AP nos ha proporcionado un mapa compartido del proceso asistencial del asma, EPOC, insuficiencia cardíaca, ERC y diabetes”, explica el doctor José Polo García, presidente de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). “Con pasos claros, criterios comunes y coordinación definida, reducimos la variabilidad y ganamos en seguridad clínica para el paciente y los equipos”.
Medida para mejorar: indicadores de calidad de atención
Una de las grandes aportaciones del proyecto es su marco de indicadores que permite monitorizar el impacto real de las soluciones y ajustar la implementación por centro, zona y comunidad autónoma. Además, facilita las comparaciones entre equipos para aprender de las mejores prácticas y ampliar lo que funciona. “La fuerza de CARABELA-AP reside en el consenso y los datos”, afirma la doctora Pilar Rodríguez Ledo, presidenta de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG). “Validamos lo que ya hacemos bien y detectamos dónde están los cuellos de botella: acceso desigual a las pruebas, tiempos de espera, falta de protocolos de orientación, rotación de personal o falta de interoperabilidad.
El proyecto no se queda en el diagnóstico: propone soluciones concretas y mensurables que podemos empezar a aplicar. En este sentido, la aplicación de las recomendaciones de CARABELA-AP podría contribuir al fortalecimiento de la coordinación multidisciplinaria, la estandarización de protocolos, la capacitación continua de profesionales de la salud y pacientes y el acceso equitativo a los recursos diagnósticos.
Tecnología y educación del paciente: pilares clave
La educación de los pacientes y sus familias es fundamental para promover la comprensión de la enfermedad y su participación activa en el proceso de atención, además de ayudarlos a cuidarse y mejorar el cumplimiento del tratamiento. La adopción de herramientas digitales parece ser un acelerador clave, tanto en la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales como en la comunicación y seguimiento de los pacientes.
Su implementación facilitaría un registro y análisis más eficiente de datos sobre diferentes enfermedades, contribuyendo así a un diagnóstico precoz y una atención adaptada a las características y necesidades de cada paciente. “La tecnología es el puente entre lo que sabemos que funciona y nuestra capacidad para hacerlo a escala”, afirma la doctora Inmaculada Mediavilla, presidenta de la Sociedad Española para la Calidad Sanitaria (SECA). «Si un equipo puede ver sus indicadores y su desempeño, todo el circuito mejora. El objetivo final es un PC más proactivo y predictivo, que identifique tempranamente quién se beneficiará más de una intervención.
Hacia la implementación: la guía como herramienta para el cambio
Los esfuerzos futuros se centran en implementar soluciones basadas en la hoja de ruta obtenida en CARABELA-AP y monitorear su impacto a través de indicadores de calidad. El objetivo no es sólo optimizar el manejo de estas cinco patologías prioritarias, sino establecer un marco reproducible para otras enfermedades crónicas. En definitiva, avanzar hacia un modelo de atención más proactivo, coordinado y humano, capaz de responder al reto de la cronicidad con eficiencia, equidad y resultados en salud.
Porque cuando el PC tiene procesos claros, formación, tecnología útil y equipos coordinados, todo cambia: se diagnostica antes, se trata mejor y vive con más calidad. CARABELA-AP ofrece esta hoja de ruta, basada en la realidad de nuestros centros y el compromiso de quienes los apoyan cada día. Con un objetivo común: poner al paciente crónico en el centro y medir lo que importa para mejorar realmente su vida.
“En AstraZeneca creemos que la colaboración público-privada, basada en la ciencia y la medición, es fundamental para transformar la atención a la cronicidad”, afirma Ana Pérez, directora de asuntos médicos y regulatorios de AstraZeneca España. “CARABELA-AP es un esfuerzo conjunto con SEMERGEN, SEMG y SECA que pone en el centro la atención primaria. Nuestro compromiso es apoyar la adopción de soluciones escalables, acompañarlas con herramientas de medición y contribuir a una AP más coordinada, equitativa y sostenible.
Hasta el momento se han celebrado 260 talleres, a los que han asistido más de 12.000 profesionales de 1.035 centros sanitarios, con una cobertura potencial de casi 7,5 millones de personas de las comunidades autónomas afectadas.
Referencias
1. Observatorio de atención al paciente. Informe 2021. Disponible en: report2021_oap_vf_2.pdf. Último acceso: octubre 2025
2. Bouza E, et al. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en España y los diferentes aspectos de su impacto social: un artículo de opinión multidisciplinar. Reverendo Esp Chemioter. 2020;33:49-67.
3. Blanco-Aparicio M, et al. Un estudio de la prevalencia del asma en la población general en España. Abrir el Arca de la Respiración. 2023; 5:100245.
4. Sicras-Mainar A, et al. Epidemiología y tratamiento de la insuficiencia cardíaca en España: el estudio HF-PATHWAYS. Reverendo Esp Cardiol. 2022; 75:31-8.
5. Gorostidi M, et al. Enfermedad renal crónica en España: prevalencia e impacto de la acumulación de factores de riesgo cardiovascular [Article in English, Spanish]. Nefrología (edición inglesa).2018; 38:606-15.
6. Cebrián Cuenca AM, et al. Prevalencia de obesidad y diabetes en España. Evolución en los últimos 10 años [Article in Spanish]. Atón primario. 2024; 57:102992.
7. Polo J et al. Redefiniendo la atención primaria: recomendaciones de CARABELA-AP para el manejo de enfermedades crónicas prevalentes. SEMERGEN Medicina familiar 2025; 51:102586
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